Cabinet dentaire des Drs Philippe RIBET & Cécile BOURUMEAU

01 34 69 03 18

Questionnaire médical

Afin de constituer votre dossier, nous vous serions reconnaissants de remplir cette fiche
Champ requis
NOM
PRÉNOM
DATE ET LIEU DE NAISSANCE
ADRESSE PRIVÉE
TÉLÉPHONE
PORTABLE
ADRESSE MAIL
NUMERO DE SECURITE SOCIALE
ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE
TAILLE
POIDS
MÉDECIN TRAITANT
SPÉCIALISTE
1- Avez-vous été sérieusement malade ou hospitalisée ces 5 dernières années ?
2- Avez-vous été l'objet d'une intervention chirurgicale majeure ?
3- Avez-vous été traitée ou êtes-vous en traitement pour :
• Une atteinte cardio-vasculaire (tension artérielle, lésion cardiaque, infarctus, angine de poitrine, maladie du sang, ...)
• Une atteinte hormonale (diabète, lésion de la thyroïde,)
• Une atteinte du système digestif (ulcère, gastrite, hépatite...)
• Une atteinte pulmonaire (asthme, troubles respiratoires, ...)
• Une atteinte du système nerveux (épilepsie, convulsion, évanouissement, dépression, ...)
• Une atteinte du système immunitaire (déficience, greffe d'organe, traitement par chimiothérapie ou radiothérapie)
• Tabac ?
. . . si Oui, Combien/jour
4- Prenez-vous des médicaments ?
. . .Si oui lesquels :
5- Êtes-vous allergique à certains produits ou à des médicaments ?
. . . Si oui lesquels :
6- Lorsque vous vous blessez, cicatrisez-vous rapidement ?
7- Souffrez-vous de douleurs au niveau du cou ou de maux de tête ?
8- Avez-vous déjà eu des anesthésies locales pour des soins dentaires ?
9- Avez-vous eu des complications associées à un traitement dentaire ?
10- Votre poids a-t-il changé récemment ?
. . . Si oui, dans quel sens et de combien ?
11- Etes-vous ou pensez-vous être enceinte ?
12- Pensez-vous devoir mentionner un élément concernant votre santé et qui n'ait pas été évoqué dans ce questionnaire?
. . . Si oui, lequel ?
13- Motif de consultation ?
14- Suivez-vous ou avez-vous suivi un traitement à base de Biphosphonates (ostéoporose, maladie osseuse) ?
15- Date de votre dernier contrôle dentaire ?
Recopiez le code suivant (*) : 207TER



 
Nous vous remercions d'avoir bien voulu répondre à ce questionnaire dont nous vous garantissons la stricte confidentialité. Nous vous souhaitons la bienvenue dans notre cabinet et vous assurons de notre plus grande sollicitude.


Champ requis

Important : L'état actuel de la technologie Internet et de sa mise en oeuvre ne permet pas de garantir la confidentialité absolue des messages électroniques.

L'équipe

Dr Philippe RIBET

Dr Philippe RIBET

Docteur en chirurgie dentaire

Mastership in Dental Implantology. Surgery & Prosthetics .NY University
Diplôme Universitaire de réhabilitation Chirurgicale Maxillo-Faciale Paris VII
Inscription à l'Ordre n°38418

Dr Cécile BOURUMEAU

Dr Cécile BOURUMEAU

Docteur en chirurgie dentaire

Inscription à l'Ordre n°63305

Mots Clés